I den här rapporten analyserar vi hur ansvariga för Nya Karolinska Solna (NKS) behövde balansera mellan behoven av att å ena sidan driva förändringsprocessen framåt (effektivitet) och å andra sidan förankra projektet hos berörda aktörer för att värna demokratiska värden och sätta in NKS i ett större regionalt sammanhang (legitimitet). Genom att inrätta en särskild organisation – NKS-förvaltningen – för projektet åren 2008-2012 betonade projektansvariga effektiviteten i processen. För att kunna realisera visionen om det nya sjukhuset ansågs vissa aktörer, som uppfattades som motsträviga och förändringsobenägna, behöva hållas på avstånd. Vår analys visar att detta över tid ledde till en växande legitimitetsproblematik: centrala aktörer ansåg sig utestängda från arbetet och uppfattade att de saknade insyn och möjligheter att påverka, trots att de ansåg sig sitta inne med behövliga kunskaper och perspektiv. Därigenom växte också ett allt större missnöje med den särorganisatoriska lösningen. I slutändan, vid årsskiftet 2011/2012, lades NKS-förvaltningen ned och ansvaret för projektets olika delar omorganiserades till andra aktörer. Rapporten har fokus på åren 2008-2012 och baseras på dokumentanalys samt intervjuer med nyckelpersoner.